PROTOCOLO PARA ABORDAGEM DA LINFANGIOLEITOMIOMATOSE (LAM)

Bruno Guedes Baldi
Divisão de Pneumologia,
Instituto do Coração
Hospital das Clínicas
Faculdade de Medicina
Universidade de São Paulo – São Paulo

Este protocolo, elaborado em função dos estudos mais recentes publicados sobre a linfangioleiomiomatose, oferece orientações gerais para a abordagem da LAM. É importante que cada paciente seja tratado de forma inidividualizada, de acordo com suas características peculiares, e levando-se em conta as orientações dos profissionais que o assistem. Decisões sobre o uso do sirolimo devem tomadas em função do estudo de vários fatores intervenientes.

Diagnóstico (Ver setor de Perguntas Frequentes deste site)

1) Manifestações pulmonares mais frequentes dos portadores de LAM: falta de ar ao esforço, tosse, dor torácica e pneumotórax de repetição.

2) Manifestações extrapulmonares comuns incluem angiomiolipomas renais (tumores benignos compostos por vasos, músculo e gordura), aumento dos linfonodos nas regiões abdominal e pélvica e quilotórax.

3) Principal método diagnóstico: Tomografia de tórax, que identifica a existência de cistos pulmonares regulares e difusos, é o principal método na abordagem diagnóstica da LAM. Para a confirmação diagnóstica, além dos cistos característicos na tomografia, é necessária a identificação de uma ou mais das manifestações extrapulmonares citadas.

4) O diagnóstico pode ser confirmado pela dosagem no sangue do Fator de Crescimento de Endotélio Vascular (VEFG-D). Entretanto, é um método que não está disponível em nosso meio atualmente (março de 2022).

5) Em algumas situações, para confirmação do diagnóstico, pode ser necessária a realização de biópsia pulmonar por via transbrônquica, desde que realizada em centros com experiência, ou cirúrgica.

6) Diagnósticos diferenciais principais: Asma, DPOC e outras doenças raras como histiocitose pulmonar de células de Langerhans, pneumonia intersticial linfocitária e síndrome de Birt-Hogg-Dubé.

- Tratamento:

1) Sirolimo (inibidor de mTOR) - Indicações:

     * VEF1 < 70% do predito;

     * Queda de VEF1 =100 ml e/ou =3% do predito em 1 ano;

     * Ascite quilosa e derrame pleural quiloso (pode ser considerado antes da abordagem pleural invasiva);

     * Angiomiolipoma renal > 4 cm e/ou sintomáticos (dor abdominal, hematúria);

     * Linfangioleiomioma abdominal que determine sintomas.

- Dose:

     * Inicial: 1 a 2 mg/dia, por via oral, em dose única;

     * Para manifestações extrapulmonares podem ser consideradas doses acima de 2mg/dia, por via oral.

- Duração:

     * Não existem estudos avaliando o tempo de tratamento. A princípio, a medicação deve ser utilizada continuamente.

2) Bloqueio hormonal

- Opções: Goserelina (análogo de GnRH) ou progesterona

- Quando considerar?

     * Mulheres na pré-menopausa, com piora progressiva da função pulmonar (queda de VEF1 =100 ml e/ou =3% do predito em 1 ano), em associação aos inibidores de mTOR.

3) Método de contracepção

- Para mulheres em idade reprodutiva, deve-se considerar a introdução de um método de contracepção, porém essa abordagem deve ser individualizada.

- Não se deve utilizar contraceptivos contendo derivados de estrogênio.

4) Broncodilatadores de longa duração

- Considerar para pacientes com sintomas respiratórios e padrão obstrutivo na espirometria, principalmente se houver resposta positiva ao broncodilatador.

- Beta-agonistas ou anticolinérgicos.

5) Pneumotórax

- Recomenda-se pleurodese (química ou cirúrgica) já no primeiro episódio de pneumotórax, em função do alto risco de recorrência.

6) Ascite quilosa e quilotórax

- Para os casos sintomáticos, recomenda-se inicialmente o uso de sirolimo.

- Se dispneia intensa e/ou hipoxemia: recomenda-se toracocentese inicialmente.

7) Transplante pulmonar

- Encaminhar se VEF1 < 30% e/ou presença de hipoxemia ao repouso.

Outras medidas recomendadas

- Vacina anti-influenza, realizada anualmente.

- Vacinas antipneumocócicas:

     . Pneumo 23: uma dose quando do diagnóstico da doença pulmonar crônica e outra dose aos 65 anos.

     . Pneumo 13: uma dose depois dos 60 ou 65 anos.

- As indicações e contraindicações das demais vacinas devem ser discutidas com o médico responsável.

- Suplementação de oxigênio (se hipoxemia).

- Angiomiolipoma renal: tratar os que forem maiores do que 4 cm ou sintomáticos (dor abdominal, hematúria).

     * Opções: considerar inicialmente sirolimo; outras opções: embolização, nefrectomia parcial.

- Viagem aérea: pacientes com pneumotórax não devem realizar viagem aérea; nas outras situações, não há contraindicação, mas deve-se individualizar.

Lembrar da suplementação de oxigênio durante o voo, se hipoxemia ou saturação limítrofe.

- Evitar viagem para locais de grande altitude (2.500m ou mais) se tiver hipoxemia ou se a saturação de oxigênio for menor do que 93%.

- Evitar mergulho em águas profundas (30m/98 pés ou mais).

Seguimento

1) Função pulmonar

- Espirometria simples com e sem broncodilatador a cada 6 meses.

- Medida dos volumes pulmonares e da capacidade de difusão do CO a cada 12 meses.

2) Tomografia computadorizada de tórax

- Solicitar se houver piora dos sintomas ou suspeita de complicações;

- Se doença moderada a avançada: considerar a cada 2 anos.

3) Avaliação de abdome e pelve

Ultrassonografia / Tomografia / Ressonância: individualizar.

4) Para pacientes em uso do sirolimo

- Dosagem sérica após 15 dias e a seguir cada 3 a 6 meses; objetivo: nível sérico de 5 a 15 ng/ml

- Monitorizar após 30 dias de início do uso e a seguir a cada 3 a 6 meses:

     * Hemograma completo

     * Glicemia de jejum

   * Dosagem sérica: colesterol total e frações, triglicérides, transaminases, fosfatase alcalina, bilirrubinas, gama GT, potássio, ureia, creatinina, amilase, fosfato.

- Evitar a aplicação de vacinas com vírus vivo atenuado (sarampo, caxumba, rubéola, poliomielite oral, BCG, febre amarela, varicela e febre tifoide).

- Usar protetor solar.

- Evitar uso concomitante de (interação no citocromo P450 e glicoproteína P):

     - Cetoconazol, fluconazol, itraconazol, voriconazol.

     - Claritromicina, azitromicina.

     - Rifampicina e rifabutina.

     - Bloqueadores de canal de cálcio (diltiazem, nifedipina, verapamil, anlodipino).

     - Cisaprida, metoclopramida.

     - Carbamazepina, fenobarbital, fenitoína.

São Paulo, maio de 2021.

Diretrizes para Tratamento da LAM da The LAM Foundation.